Tal y como anunciamos en un anterior post, publicamos hoja informativa de CCOO más concreta y exhaustiva en relación al contenido de la asamblea de compromisarios de la Mugeju celebrada el pasado 13 de diciembre y los conciertos sanitarios para el año 2014.
CONCIERTO SANITARIO 2014 DE MUGEJU CON LAS ENTIDADES
ASEGURADORAS PRIVADAS: MONUMENTAL ENGAÑO A LOS MUTUALISTAS
La gerente de Mugeju no recogió la inmensa mayoría de
las propuestas que le trasladó CCOO, y acordó con las entidades privadas sin consultar a
los compromisarios
Las consecuencias inmediatas del concierto sanitario 2014 son:
El nuevo concierto sanitario para
2014 obligará a los mutualistas que hayan elegido una entidad privada
para la asistencia sanitaria, a sufragar todos los gastos si tienen que acudir
al Sistema Nacional de Salud y el proceso patológico no es declarado por los
médicos “urgencia vital”
Los cuadros médicos de las
entidades privadas sufren a partir de 1 de enero de 2014 una importante
reducción de los médicos especialistas que renuncian a seguir por las
reducciones efectivas de las primas
Tal y como informó CCOO, en el BOE de
fecha 7 de noviembre aparece publicado el nuevo Concierto con las entidades
médicas privadas para el periodo 2013-2017. Este Concierto no afecta a los
mutualistas que optan por recibir la atención sanitaria a través de los
servicios públicos de salud de sus respectivas Comunidades Autónomas, que se
rigen directamente por las disposiciones que aprueba el Ministerio de Sanidad.
.
El nuevo Concierto sanitario ha
sido elaborado de espaldas a los representantes de los mutualistas. La Gerencia de la Mugeju en ningún momento
les ha dado traslado de los sucesivos borradores con que dice que ha trabajado la Mugeju en su elaboración,
ni de las propuestas y exigencias hechas por las entidades médicas privadas. CCOO
presentó en el mes de julio numerosas propuestas con base al concierto vigente,
respecto de las cuales simplemente se acusó recibo, y no hemos vuelto a tener
conocimiento del concierto sanitario, ni si la Gerencia de la Mugeju había llevado a sus
borradores alguna de nuestras propuestas,
hasta que apareció publicado en el BOE con su redacción definitiva,
ofertándolo a las entidades médicas privadas para su suscripción, una vez que
ya no se puede hacer propuesta, sugerencia o enmienda alguna. De esta forma la Gerencia de la Mugeju no lleva a cabo, una
vez más, una propuesta aprobada por la Asamblea de la Mugeju relativa a la posibilidad de
participación de los representantes de los mutualistas, organizaciones
profesionales y sindicatos, en la elaboración del mismo.
Tras exigir CCOO que se explicaran
en la Asamblea
de la Mugeju
las novedades del nuevo Concierto, los técnicos del área sanitaria de la Mugeju lo dijeron muy claro
en la Asamblea
celebrada el 13 de diciembre: no estamos ante una mera renovación del
Concierto de años anteriores, sino ante un nuevo Concierto, porque
aunque se mantenga gran parte de su
articulado existen muy importantes modificaciones que deben ser valoradas
por los mutualistas durante el mes de enero para optar por permanecer en la
misma entidad privada, pasar a otra, o pasar a los servicios públicos de salud
de la Comunidad
Autónoma. El nuevo
concierto establece entre otras una gran reducción de los medios con que están
obligados a contar las entidades médicas privadas y una clara apuesta por su
uso exclusivo, de forma que si por
cualquier motivo un mutualista adscrito a una entidad médica privada acude a
los servicios sanitarios públicos (salvo la atención primaria en municipios
pequeños donde las entidades médicas privadas no tengan servicios) aun en
situación de urgencia, estando de vacaciones o por mera proximidad, casi con
toda seguridad tendrán que pagar por la atención recibida.
Especialmente grave es, a juicio
de CCOO, que el nuevo Concierto no
regule de forma expresa las obligaciones de la entidad con el mutualista en
caso de patologías graves (información adecuada sobre patología y
posibilidades de tratamiento, reducción del periodo para obtener autorización
para acudir a medio no concertado si la entidad carece de medios, etc). Los
técnicos de la Mutualidad
reconocieron durante la
Asamblea que en caso de patologías graves las entidades
médicas suelen hacer todo lo posible para que el mutualista pase a los
servicios públicos de salud, dado el coste que suponen este tipo de
tratamientos, principalmente poniendo trabas a las autorizaciones precisas para
seguir los mismos, por lo que al final el mutualista decide pasarse al sistema
público de salud autonómico. Pese a ello, la Gerencia de la Mutualidad no ha
incluido en el nuevo Concierto norma alguna que obligue a las entidades médicas
privadas a garantizar la adecuada asistencia de los mutualistas en caso de
patologías graves, lo cual a nuestro juicio supone cooperar con el fraude que
hacen las entidades privadas al mutualista, a la propia Mutualidad que paga
las primas a las entidades médicas y a los sistemas públicos de salud, al que
tienen que acudir los mutualistas cuando precisan de atención por patología
grave pero no se benefician de ingresos por el mismo cuando su salud es
satisfactoria.
Ante la importancia de las
modificaciones que contiene el Concierto, CCOO reclamó en la Asamblea la publicación
urgente por parte de la Mugeju
de una guía que exponga de forma clara y precisa las novedades del Concierto y
las agrupaciones de municipios por niveles de atención especializada si no son
capitales de provincia.
Las modificaciones del Concierto
pueden resumirse en tres apartados: menor exigencia de medios a las entidades
médicas, modificación de la atención primaria y especializada en función de la
población, y reducción y modificación de prestaciones.
1.- Menor exigencia de medios
a las entidades médicas privadas
Tanto para la atención primaria como
para la atención especializada, y sin perjuicio de la reagrupación de
municipios para recibir esta última que luego se explicará, el nuevo Concierto
reduce las exigencias de médicos que debe tener cada entidad privada.
En la atención primaria, si bien se
mantiene la exigencia de que todos los
municipios cuenten con un médico general y un diplomado en enfermería (propio o
de los servicios públicos de salud) , y los de más de 5.000 habitantes con un
pediatra, se aumenta la población de los municipios en relación con los demás
servicios de atención primaria (fisioterapeuta, odontoestomatólogo y matrona),
y desaparece la obligación de que en los municipios de más de 10.000
habitantes se disponga de, al menos, dos médicos generales o de familia, dos
pediatras, dos diplomados en enfermería, dos fisioterapeutas y dos odontólogos.
Además no se garantiza la atención domiciliaria de todos los mutualistas en los
municipios de más de 100.000 habitantes.
En la atención especializada se
suprime el mínimo de médicos que tenía que haber por especialidad, de forma que
en todos los municipios que en atención a su población deban tener atención
médica especializada, la entidad podrá tener un solo especialista, lo que puede
suponer imposibilidad de elección de especialista y listas de espera. De hecho, CCOO ha tenido conocimiento que algún
centro de salud privado en el que tienen consulta médicos de Asisa y Adeslas ya
han anunciado que a partir del 1 de enero de 2014 dejarán de atender
funcionarios de Mutualidades.
Por tanto resulta
fundamental que los mutualistas comprueben, una vez estén aprobados los cuadros
médicos de cada compañía para el año
2014, los medios con que cuentan. Dado que tal y como luego se expondrá
sólo se enviarán Guías de las entidades médicas privadas a los mutualistas que
así lo soliciten es recomendable que cuanto antes los mutualistas soliciten
dicha Guía, en formato papel o electrónico, para que puedan comprobar si los
médicos a los que habitualmente acuden van a seguir o no prestando servicios en
la compañía a la que pertenecen.
2.- Modificación de la atención primaria y especializada en función de la población
Este apartado afecta principalmente
a los municipios y ciudades de más de 30.000 habitantes que no son capitales de
provincia. El nuevo concierto va a suponer una reducción de todo tipo
de medios, incluidas las urgencias
hospitalarias, con que deben contar las entidades privadas en dichos municipios
y ciudades. El nuevo Concierto se adapta a los medios que dicen tener las
entidades médicas privadas, lo que implicará en muchos supuestos
desplazamientos a otras localidades para recibir atención especializada,
incluidas las urgencias hospitalarias.
Se
sigue distinguiendo entre atención
primaria, que es la que deben tener todos los municipios, y atención
especializada, que es en función de la población del municipio.
ATENCIÓN
PRIMARIA:
Si bien se mantiene para todos los municipios la asistencia sanitaria de
urgencia no hospitalaria , desaparece del Concierto sanitario la posibilidad
establecida en Conciertos anteriores de que en caso de asistencia sanitaria
urgente, en los municipios de menos de 30.000 habitantes donde exista un centro
hospitalario del sistema público de salud, de acudir al mismo en caso de
urgencia hospitalaria para la atención de
situaciones clínicas agudas que obliguen a una atención inmediata. Salvo en caso de urgencia vital ( en que se
puede acudir al hospital más próximo, y con riesgo de tener que pagar dicha
asistencia) la atención de urgencias hospitalaria deberá realizarse en el
centro que la entidad privada establezca, aunque ello suponga desplazamiento a
otro municipio.
ATENCIÓN
ESPECIALIZADA. Se
mantienen como en el Concierto anterior 4 niveles de atención especializada,
pero cambian los criterios para su definición.
En el nuevo concierto los niveles se
fijan en atención a criterios de población general, así como
distancia y tiempo de desplazamiento a los núcleos urbanos donde existe
disponibilidad de recursos sanitarios privados, agrupándose municipios por
proximidad geográfica y facilidad de transporte, de manera que se considera
válida la oferta de los medios exigidos en ese nivel en cualquiera de los
municipios que aparecen agrupados en los listados correspondientes por
niveles de Atención Especializada. Desaparecen las urgencias hospitalarias
de muchas agrupaciones de municipios del nivel 2. El nivel 3 pasa a ser
directamente la provincia, y el nivel 4 la Comunidad Autónoma ,
si bien en ambos casos existen algunas agrupaciones de municipios o provincias
consideradas individualmente, respectivamente, que deben contar con todos los
servicios de dichos niveles 3 y 4.
Sin entrar en cada municipio o
agrupación concreta, ello supone que mutualistas que antes podían acudir a
especialistas que debían existir en su municipio en función de su población
podrán encontrarse ahora con que ese facultativo ya no está en el cuadro médico
de la entidad, al no estar obligada ésta a que haya especialistas en dicho
municipio, debiendo desplazar por su cuenta y asumiendo los gastos a municipios
cercanos que sí mantienen dicho especialista, que podrá ser simplemente uno por
entidad y nivel de población. Igual sucederá con las urgencias hospitalarias,
que desaparecen de muchos municipios de nivel 2, teniendo que acudir al hospital
concertado aunque no esté ubicado en el mismo municipio o ciudad, pese a que el
sistema público de salud sí que cuente con urgencias hospitalarias en dicha
ciudad o municipio. En definitiva, no se ha buscado dar el mejor servicio al
mutualista, sino permitir a las entidades médicas optimizar sus recursos aunque
ello sea a costa de que el mutualista tenga que hacer un desplazamiento que
antes no tenía que hacer e incluso de la propia salud del mutualista.
En el nivel II desaparece la
asistencia sanitaria de atención especializada en régimen de hospital (sólo
queda para las islas),
quedando en dicho nivel dicha asistencia sólo en régimen de consultas externas,
con el mismo contenido que en el concierto anterior, y en régimen de urgencias hospitalarias,
pero éstas no se darán en todos los municipios de este nivel, sino sólo
en aquellos municipios o agrupación de municipios que especifican en el cuadro
3.6.1 de dicho Anexo 3 del Concierto (de los 104 municipios o agrupaciones de
municipios del nivel II, en 36 no habrá urgencias hospitalarias).
El marco territorial del
Nivel IV pasa a ser la
Comunidad Autónoma (antes ciudades de más de 250.000
habitantes). En este nivel con carácter excepcional, en caso de no disponer de
medios propios o concertados de algunas de las especialidades en los municipios
relacionados, Mugeju puede considerar una oferta válida, a estos efectos, si
dichos medios están disponibles en otra localidad de la Comunidad Autónoma
a que pertenezca el municipio afectado , y en caso el caso de las comunidades
Autónomas uniprovinciales, la oferta será válida en otra provincia limítrofe si
en dicha Comunidad Autónoma no existieran medios privados adecuados.
Respecto de la asistencia en los
territorios insulares, con el nuevo Concierto Menorca e Ibiza pasan a Nivel II
en Baleares; Lanzarote, Fuerteventura y La Palma pasan a nivel II y la Gomera pierde el nivel I en
Canarias. Para las islas se mantienen las
especialidades en régimen de hospitalización para el nivel II, con el
mismo contenido que en el anterior concierto. Se pierde atención en las
islas, al perder nivel de asistencia, lo que supondrá aumento de
desplazamientos que, no obstante irán a cargo de la entidad, pues se
establece que la Entidad asumirá en todos los casos los gastos de desplazamiento
interinsular para la asistencia a las especialidades de nivel III.
3.- Reducción y modificación
de prestaciones.
SUPRIME LAS
“BENEFICIARIAS POR MATERNIDAD”, que eran las cónyuges de mutualistas o situación asimilada que
no eran beneficiaria ni titulares
adscritas a otra Entidad privada, las cuales tenían derecho a la asistencia sanitaria relativa a la
preparación al parto y todas las incidencias y la patología obstétrica del
embarazo, parto y puerperio.
REPRODUCCIÓN HUMANA ASISTIDA. Se reducen tanto la edad máxima para
seguir estos tratamientos como el número de ciclos (intentos), y se endurecen
los requisitos para tener acceso a los mismos, de acuerdo con el proyecto de
normativa que está elaborando el Ministerio de Sanidad.
CONDICIONES DE ACCESO A LA ATENCIÓN DE URGENCIA: El concierto añade la posibilidad de
solicitar la atención de urgencia o de emergencia sanitaria al Centro
Coordinador de Urgencias de la entidad, a través del teléfono de atención de
urgencia gratuita de la Entidad
que figura en su tarjeta sanitaria, en el catálogo de proveedores y en la
página web de la misma. Se suponer que a través de ese teléfono se informará a
qué centro de urgencias hay que acudir (sea o no de la misma localidad) o si
envían una ambulancia. Hay que tener en cuenta que en caso de acudir a los
servicios de urgencias públicos sin previamente haber consultado con dicho
teléfono o autorizado por el mismo supondrá en la mayoría de los supuestos en
muchos casos el abono de la atención de urgencias.
ATENCIÓN A LA SALUD BUCODENTAL. Se suprime como tratamiento
cubierto por las entidades médicas privadas la periodoncia.
MEDICAMENTOS
EN GENERAL.
A
partir del 1.1.2014 las entidades reclamarán a los beneficiarios el copago
de los medicamentos de dispensación por los servicios de farmacia hospitalaria,
conforme al art. 94 bis de la Ley
29/2006, quienes deberán pagar el 10 % del precio del medicamento con un máximo
de 4,20 € por medicamento.
TRANSPORTE PARA RECIBIR ASISTENCIA SANITARIA. El uso de ambulancias del sistema
público de salud (112) será objeto de pago salvo en los casos de urgencia en
que no haya sido posible comunicar con los Servicios de Urgencias y/o de
ambulancias de la Entidad
y no resulte adecuada otra alternativa. Respecto del
transporte sanitario no urgente, se remite
a la normativa futura del Ministerio de Justicia el nivel de aportación del
usuario a dicho transporte (hoy es gratis, pero está muy próximo el
desarrollo normativo el copago del transporte sanitario no urgente), y excluye
del mismo al taxi. Al parecer el Ministerio de Sanidad establecerá que el
copago por trayecto será de 5 € (si es ida y vuelta serán 10 €), y se establecerá un tope máximo mensual y en
determinados casos anual alrededor de 10 €.
Dejan
de estar a cargo de la entidad el transporte en medio ordinario (coche, tren, autobús, etc) para recibir
tratamientos periódicos para los que no se haya prescrito transporte sanitario, cualquiera
que sea la distancia al municipio en que tenga que desplazarse.
PROGRAMAS
PREVENTIVOS. Se establecen límites de edad antes
inexistentes para determinados
programas preventivos: el programa del cáncer de mama se llevará
a cabo para mujeres entre 50 y 69 años; se suprimen las citologías para mayores
de 65 para prevención del cáncer de cuello de útero; se establece que el
programa de cáncer de colon se hará para personas entre 50 y 69 años.
PODOLOGÍA. Esta atención, que sólo se da a pacientes diabéticos insulinodependientes así como para pacientes
diagnosticados de pie neuropático de etiología distinta a la diabetes, requerirá
prescripción médica y autorización previa de la entidad, con un máximo
de sesiones cubierto es de seis al año (antes sin límite anual ni necesidad
de prescripción médica o autorización de la entidad)
HOSPITALES
MILITARES.
Desaparece
la posibilidad de que a petición del beneficiario la entidad pueda autorizar a
su cargo tratamiento o internamiento en hospital militar.
PRINCIPIOS
GENERALES SOBRE MEDIOS DE LA
ENTIDAD. Se establece para todos los supuestos en que la entidad privada careciera
de los medios exigidos en el municipio o agrupación correspondiente, la preferencia de
uso de otros medios privados, aunque no estén concertados con la entidad
médica, sobre los medios públicos, sin posibilidad de elección entre unos y
otros.
ENTREGA
DEL CATÁLOGO DE PROVEEDORES. Desaparece
la edición tradicional de catálogos en papel. La entrega del catálogo a los
mutualistas sólo será si lo solicitan (antes no
era precisa solicitud), pudiendo entregarse en formato electrónico si así lo
pide el mutualista. No queda claro cómo se entregarán los catálogos a los
mutualistas que los soliciten en un formato papel.
CONTINUIDAD
ASISTENCIAL.
Se
establecen nuevas limitaciones en el acceso a la continuidad asistencial con el
médico o centro sanitario que por cualquier motivo haya causado baja en la
entidad médica: la continuidad con el mismo facultativo es por 6 meses, y no 12 meses
como el Concierto anterior, y sólo para procesos patológicos graves, y la continuidad asistencia con el centro
sanitario o servicio hospitalario se reduce también a 6 meses, siempre que la entidad ofrezca una alternativa asistencial válida para tratar ese proceso
patológico.
En resumen, la Mugeju ha
aprobado un nuevo concierto sanitario que recoge la reducción de medios y
prestaciones exigidas por las compañías pero no incluye las propuestas de CCOO para garantizar su cumplimiento y asegurar la
debida prestación sanitaria de los mutualistas
